TECNICA QUIRURGICA PARA UNA GASTRECTOMIA TOTAL
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TÉCNICA QUIRÚRGICA:
A.INCISIÓN Y EXPLORACIÓN: vía de abordaje incisión mediana supra umbilical. Una vez abierta la cavidad se delimita el campo operatorio con un separador tipo Richard que eleva los arcos costales. Luego se efectúa un exhaustivo examen concéntrico del abdomen, se inspecciona el Hígado, el duodeno páncreas, el colon y el meso colon. Dirigida la atención al tumor se observa la situación y fijación. Si esta ubicado en la pared posterior gástrica se debe seccionar el epiplón gastrocólico en las proximidades del colon transverso, siguiendo un plano vascular y luego de rotar el estomago se puede explorar por palpación Otro punto importante es observar si la neoplasia se propaga más allá del cardias. Para ello es necesario dividir el ligamento coronario izquierdo del Hígado, declinar el lóbulo respectivo e incidir el peritoneo que cubre el esófago abdominal y la membrana freno esofágica. Ahora si, se diseca el esófago y, tras repararlo con una lazada de silicona, se examina si hay invasión tumoral en los ganglios peri esofágicos Si la resección es posible la técnica recorre los pasos descritos en la gastrectomía subtotal, que consisten en la liberación de la curvatura mayor, incluyendo la ligadura y sección de las arterias gastroduodenal y gastroepiploicas, y la separación del fondo gástrico hasta llegar al esfoga, mediante la ligadura y división del epiplóngastroesplénico junto con los vasos cortos. A nivel de la unión gastroesofágica se ligan los nervios vagos, pues la gastrectomía total incluye una Vagotomíatroncular. De acuerdo a la diseminación linfática se extirpa o no el vaso. Se prosigue con la realización de la maniobra de Vautrin-Kocher, apertura del ligamento gastrohepático, la división de los vasos pilóricos y transección y cierre del duodeno. A continuación se exploran los vasos gástricos izquierdos la vena se liga cerca del páncreas y la arteria coronaria estomaquica en su origen el tronco celiaco, con el doble de ligadura y una distal de lino. Se extirpan las masas ganglionares próximas junto al estomago. Al finalizar la liberación, se coloca un clamp de satinskyen el esófago distal y se secciona con tijera retirando la pieza. Realizada la antisepsia se colocan dos puntos de reparto de lino. |
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B. RECONSTRUCCIÓN DEL TRANSITO:
Se efectúa a través de una anastomosis esofagoyeyunal con una asa desfuncionalizada en Y de Roux. El mesenterio se libera entre ligaduras asegurando su irrigación vascular. El asa yeyunal ocluida con clamps elásticos Doyen y rodeadas con compresas para evitar la contaminación del campo se transeca con tijera. De inmediato se efectúa antisepsia.
La anastomosis esofagoyeyunal se puede confeccionaren forma convencional o con sutura mecánica
C. ANASTOMOSIS CONVENCIONAL: habitualmente se emplea la técnica termino terminal y con menor frecuencia la técnica termino lateral.
Se deja cubierto el extremo proximal del yeyuno con una compresa, se repara el extremo distal y se asciende por vía pre cólica, o transemesocolonica hacia el esófago .Alineados los osteomas, la anastomosis se incide por la cara posterior con puntos separados con material absorbible 3-0 o de lino 100. La sutura incluye la capa sero muscular del estomago y todas las túnicas del esófago.
La derivación en Y de Roux se completa con una yeyunostomía término lateral entre el extremo proximal abierto y el yeyuno. El conveniente que la anastomosis al pie quede a unos 50 cm distales de la reconstrucción esófago yeyunal para evitar el reflujo
D.ANASTOMOSIS CON SUTURA MECÁNICA: la esofagoyeyunostomía en Y de Roux termino terminal o termino lateral se confecciona con una engrapadora .Después de movilizar y seccionar el yeyuno de manera habitual se coloca la pinza jareteadora en los extremos y se confeccionan 2 jaretas de polipropileno 2-0. El ostoma distal se mantiene cubierto con una compresa. En el esófago se realiza una jareta manual selenoide con polipropileno 0, se coloca el yunque que ha sido separado de la engrapadora y se ciñe la jareta luego, atraves de una pequeña incisión en el yeyuno distante a unos 20 cm del sitio de la anastomosis en Y de Roux se introduce con un protector y una ves exteriorizado por el extremo proximal del yeyuno, se ajusta la jareta sobre el eje. Se tracciona el esófago con pinzas allis y se ajusta el yunque con la engrapadora.
Tras cerrar el instrumento de retira el seguro y se disparan las grapas a continuación, con movimientos circulares lentos se desciende y se retiran los anillos obtenido se envían junto con la pieza a patología.
Para confeccionar la anastomosis al pie de la Y de Roux, se introduce por el yunque por la misma incisión y se avanza hasta unos 20 cm a través de una mínima sección parietal se exterioriza el eje y, alrededor de él se efectúa una jareta manual y se ciñe con la ayuda de las pinzas allis se sujeta la jareta distal sobre el yunque. Se cierra el dispositivo y se realiza el disparo de grapas.
La anastomosis esofagoyeyunal se controla mediante un aprueba hidráulica. En este caso se coloca abundante solución fisiológica en la cavidad, se sumerge la anastomosis y luego de ocluido el asa yeyunal con una clamp satinsky, se solicita al anestesista que insufle el esófago con 200 cm3 de aire.
Si hay burbujas indica que existe alguna filtración, debiendo aplicarse puntos separados.
Se efectúa a través de una anastomosis esofagoyeyunal con una asa desfuncionalizada en Y de Roux. El mesenterio se libera entre ligaduras asegurando su irrigación vascular. El asa yeyunal ocluida con clamps elásticos Doyen y rodeadas con compresas para evitar la contaminación del campo se transeca con tijera. De inmediato se efectúa antisepsia.
La anastomosis esofagoyeyunal se puede confeccionaren forma convencional o con sutura mecánica
C. ANASTOMOSIS CONVENCIONAL: habitualmente se emplea la técnica termino terminal y con menor frecuencia la técnica termino lateral.
Se deja cubierto el extremo proximal del yeyuno con una compresa, se repara el extremo distal y se asciende por vía pre cólica, o transemesocolonica hacia el esófago .Alineados los osteomas, la anastomosis se incide por la cara posterior con puntos separados con material absorbible 3-0 o de lino 100. La sutura incluye la capa sero muscular del estomago y todas las túnicas del esófago.
La derivación en Y de Roux se completa con una yeyunostomía término lateral entre el extremo proximal abierto y el yeyuno. El conveniente que la anastomosis al pie quede a unos 50 cm distales de la reconstrucción esófago yeyunal para evitar el reflujo
D.ANASTOMOSIS CON SUTURA MECÁNICA: la esofagoyeyunostomía en Y de Roux termino terminal o termino lateral se confecciona con una engrapadora .Después de movilizar y seccionar el yeyuno de manera habitual se coloca la pinza jareteadora en los extremos y se confeccionan 2 jaretas de polipropileno 2-0. El ostoma distal se mantiene cubierto con una compresa. En el esófago se realiza una jareta manual selenoide con polipropileno 0, se coloca el yunque que ha sido separado de la engrapadora y se ciñe la jareta luego, atraves de una pequeña incisión en el yeyuno distante a unos 20 cm del sitio de la anastomosis en Y de Roux se introduce con un protector y una ves exteriorizado por el extremo proximal del yeyuno, se ajusta la jareta sobre el eje. Se tracciona el esófago con pinzas allis y se ajusta el yunque con la engrapadora.
Tras cerrar el instrumento de retira el seguro y se disparan las grapas a continuación, con movimientos circulares lentos se desciende y se retiran los anillos obtenido se envían junto con la pieza a patología.
Para confeccionar la anastomosis al pie de la Y de Roux, se introduce por el yunque por la misma incisión y se avanza hasta unos 20 cm a través de una mínima sección parietal se exterioriza el eje y, alrededor de él se efectúa una jareta manual y se ciñe con la ayuda de las pinzas allis se sujeta la jareta distal sobre el yunque. Se cierra el dispositivo y se realiza el disparo de grapas.
La anastomosis esofagoyeyunal se controla mediante un aprueba hidráulica. En este caso se coloca abundante solución fisiológica en la cavidad, se sumerge la anastomosis y luego de ocluido el asa yeyunal con una clamp satinsky, se solicita al anestesista que insufle el esófago con 200 cm3 de aire.
Si hay burbujas indica que existe alguna filtración, debiendo aplicarse puntos separados.
E.CIERRE: al finalizar el procedimiento el instrumentador desplaza su mesa y tras cambiarse la bata y guantes, prepara la mesa accesoria para iniciar el tiempo limpio.
Se realiza una yeyunostomía para la alimentación con una sonda K-9 o K-108.
Previo lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia y con control de la hemostasia, se inicia la síntesis de la laparotomía de manera habitual, en general sin dejar drenaje.
Se realiza una yeyunostomía para la alimentación con una sonda K-9 o K-108.
Previo lavado de la cavidad con solución fisiológica tibia y con control de la hemostasia, se inicia la síntesis de la laparotomía de manera habitual, en general sin dejar drenaje.